Ankieta:
1. Prosze podać swoją płeć: K/M. --M
2. Prosze wpisać swoj wiek. -- 26
3. Proszę poać miejsce zamieszkania: ---a
a. Wieś
b. Miasto małe – do 20 tys. mieszkańców
c. Miasta średnie - 20-100 tys. mieszkańców
d. Miasta duże - powyżej 100 tys. mieszkańców
4. Jaki jest Pana/Pani stopień wykształcenia? ---c
a. Brak edukacji
b. Niepełne podstawowe
c. Podstawowe
d. Zawodowe
e. Średnie niepełne
f. Średnie
g. Wyższe
5. Jaki jest Pana/Pani stan zatrudnienia? ---b
a. Praca stała
b. Praca dorywcza
c. Bezrobotny
d. Student
e. Pracujący student
6. Jaki jest Pana/Pani stan cywilny? --a
a. Wolny
b. W związku partnerskim
c. W związku małżeńskim
d. rozwiedziony/a
e. wdowiec/wdowa
7. Czy pali Pan/ Pani marihuanę? --a
a. Tak
b. Nie
8. Czy częstość stosowania marihuany wynosi co najmniej dwa razy w tygodniu? --- na chwile obecną raz na 3 tygodnie(b)
a. Tak
b. Nie
9.Czy stosuje Pan/Pani marihuanę co najmniej 2 lata? ---oczywiscie tak
a. Tak
b. Nie
10. Czy używa Pan/Pani innych substancji psychoaktywnych? Jeśli tak, to jakich? Można zaznaczyć kilka. ---b,i,j
a. Nie
b. Alkohol
c. Opiaty
d. Leki uspokajające/nasenne
e. Amfetamina
f. Kokaina
g. Substancje halucynogenne
h. Lotne rozpuszczalniki
i. Wyroby tytoniowe
j. Inne substancje psychostymulujące
11. Skąd bierze Pan/ Pani marihuanę? ---- b,c
a. Coffeshop
b. Czarny rynek
c. Uprawa własna
12. Czy palił/a Pan/Pani marihuanę w ciągu ostatnich 24 godzin?--- b
a. Tak
b. Nie
Czy ostatnio, w ciągu ostatnich kilku tygodni:
13. czułeś(aś) się świetnie i cieszyłeś(aś) się dobrym zdrowiem? ---b
a. lepiej niż zwykle
b. tak samo jak zwykle
c. gorzej niż zwykle
d. znacznie gorzej niż zwyke
14. odczuwałeś(aś) potrzebę podreperowania swojej kondycji? ----b
a. w ogóle nie
b. nie bardziej niż zwykle
c. raczej bardziej niż zwykle
d. znacznie bardziej niż zwykle
15. czułeś(aś) się wyczerpany(a) i osłabiony(a)? ---b
a. w ogóle nie
b. nie bardziej niż zwykle
c. raczej bardziej niż zwykle
d. znacznie bardziej niż zwykle
16. czułeś(aś) się chory(a)? ---a
a. w ogóle nie
b. nie bardziej niż zwykle
c. raczej bardziej niż zwykle
d. znacznie bardziej niż zwykle
15. czułeś(aś) się wyczerpany(a) i osłabiony(a)? ---b
a. w ogóle nie
b. nie bardziej niż zwykle
c. raczej bardziej niż zwykle
d. znacznie bardziej niż zwykle
16. miewałeś(aś) bóle głowy? --a
a. w ogóle nie
b. nie bardziej niż zwykle
c. raczej bardziej niż zwykle
d. znacznie bardziej niż zwykle
17. miewałeś(aś) uczucie ucisku w głowie? --a
a. w ogóle nie
b. nie bardziej niż zwykle
c. raczej bardziej niż zwykle
d. znacznie bardziej niż zwykle
18. robiło Ci się na przemian gorąco i zimno? --b
a. w ogóle nie
b. nie bardziej niż zwykle
c. raczej bardziej niż zwykle
d. znacznie bardziej niż zwykle
19. zmartwienia nie pozwalały Ci spać? ---b
a. w ogóle nie
b. nie bardziej niż zwykle
c. raczej bardziej niż zwykle
d. znacznie bardziej niż zwykle
20. miewałeś(aś) po przebudzeniu trudności z ponownym zaśnięciem?---a
a. w ogóle nie
b. nie bardziej niż zwykle
c. raczej bardziej niż zwykle
d. znacznie bardziej niż zwykle
21. czułeś(aś) się stale przemęczony(a)? ----a
a. w ogóle nie
b. nie bardziej niż zwykle
c. raczej bardziej niż zwykle
d. znacznie bardziej niż zwykle
22. wpadałeś(aś) w rozdrażnienie i złość? --- b
a. w ogóle nie
b. nie bardziej niż zwykle
c. raczej bardziej niż zwykle
d. znacznie bardziej niż zwykle
23. wpadałeś(aś) w panikę lub popłoch bez wyraźnego powodu? --a
a. w ogóle nie
b. nie bardziej niż zwykle
c. raczej bardziej niż zwykle
d. znacznie bardziej niż zwykle
24. czułeś(aś) się przytłoczony(a) nadmiarem spraw?-----a
a. w ogóle nie
b. nie bardziej niż zwykle
c. raczej bardziej niż zwykle
d. znacznie bardziej niż zwykle
25. czułeś(aś) się cały czas zdenerwowany(a) lub napięty(a)? --b
a. w ogóle nie
b. nie bardziej niż zwykle
c. raczej bardziej niż zwykle
d. znacznie bardziej niż zwykle
26. udawało Ci się radzić ze swoimi wszystkimi zajęciami? ---b
a. lepiej niż zwykle
b. tak samo jak zwykle
c. raczej gorzej niż zwykle
d. znacznie gorzej niż zwykle
27. wykonywałeś(aś) różne czynności/zadania? ---b
a. szybciej niż zwykle
b. tak samo jak zwykle
c. wolniej niż zwykle
d. znacznie wolniej niż zwykle
28. uważałeś(aś), że na ogół dobrze wykonujesz podejmowane czynności? -a
a. lepiej niż zwykle
b. tak samo jak zwykle
c. raczej gorzej niż zwykle
d. znacznie gorzej niż zwykle
29. byłeś(aś) zadowolony(a) ze sposobu wykonywania swoich zadań? --b
a. bardziej niż zwykle
b. podobnie jak zwykle
c. mniej niż zwykle
d. znacznie mniej niż zwykle
30. odczuwałeś(aś), że to co robisz jest pożyteczne? * --b
a. bardziej niż zwykle
b. tak samo jak zwykle
c. mniej niż zwykle
d. znacznie mniej niż zwykle
31. czułeś(aś) sie zdolny(a) do podejmowania decyzji? --b
a. bardziej niż zwykle
b. tak samo jak zwykle
c. mniej niż zwykle
d. znacznie mniej niż zwykle
32. potrafiłeś(aś) się cieszyć swoimi zwykłymi codziennymi zajęciami? *-b
a. bardziej niż zwykle
b. tak samo jak zwykle
c. mniej niż zwykle
d. znacznie mniej niż zwykle
33. myślałeś(aś) o sobie, że jesteś osobą bezwartościową? --b
a. w ogóle nie
b. nie bardziej niż zwykle
c. raczej bardziej niż zwykle
d. znacznie bardziej niż zwykle
34. uważałeś(aś), że życie jest zupełnie beznadziejne? --b
a. w ogóle nie
b. nie bardziej niż zwykle
c. raczej bardziej niż zwykle
d. znacznie bardziej niż zwykle
35. uważałeś(aś), że nie warto żyć? --a
a. w ogóle nie
b. nie bardziej niż zwykle
c. raczej bardziej niż zwykle
d. znacznie bardziej niż zwykle
36. myślałeś(aś) o możliwości odebrania sobie życia? *---c dawno temu
a. zdecydowanie nie
b. nie myślałem(am) o tym
c. przyszło mi to do głowy
d. zdecydowanie tak
37. stwierdzałeś(aś) czasem, że nie potrafisz nic zrobić z powodu złegostanu swoich nerwów? ---b
a. w ogóle nie
b. nie bardziej niż zwykle
c. raczej bardziej niż zwykle
d. znacznie bardziej niż zwykle
38. pragnąłeś(aś) własnej śmierci, bycia z dala od wszystkiego? *-a
a. w ogóle nie
b. nie bardziej niż zwykle
c. raczej bardziej niż zwykle
d. znacznie bardziej niż zwykle
39. stwierdzałeś(aś), że myśl o odebraniu sobie życia wciąż przychodzi Ci do głowy? --a
a. zdecydowanie nie
b. sądzę, że nie
c. przyszło mi to do glowy
d. zdecydowanie tak
40. Czuję się świetnie i ciesze się dobrym zdrowiem. --b
a. Całkowicie się zgadzam
b. Raczej się zgadzam
c. Nie mam zdania
d. Raczej się nie zgadzam
e. Zdecydowanie się nie zgadzam
41. Radzę sobie ze wszystkimi swoimi zajęciami. --b
a. Całkowicie się zgadzam
b. Raczej się zgadzam
c. Nie mam zdania
d. Raczej się nie zgadzam
e. Zdecydowanie się nie zgadzam
42. Odpowiada mi moje tempo wykonywania zadań. --a
a. Całkowicie się zgadzam
b. Raczej się zgadzam
c. Nie mam zdania
d. Raczej się nie zgadzam
e Zdecydowanie się nie zgadzam
43. Na ogół dobrze wykonuję podejmowane czynności. ---a
a. Całkowicie się zgadzam
b. Raczej się zgadzam
c. Nie mam zdania
d. Raczej się nie zgadzam
e. Zdecydowanie się nie zgadzam
44. Jestem zadowolony/a ze sposobu wykonywania swoich zadań. --b
a. Całkowicie się zgadzam
b. Raczej się zgadzam
c. Nie mam zdania
d. Raczej się nie zgadzam
e. Zdecydowanie się nie zgadzam
44. To co robię jest pożyteczne. --b
a. Całkowicie się zgadzam
b. Raczej się zgadzam
c. Nie mam zdania
d. Raczej się nie zgadzam
e. Zdecydowanie się nie zgadzam
45. Czuję się zdolny/a do podejmowania decyzji. ---a
a. Całkowicie się zgadzam
b. Raczej się zgadzam
c. Nie mam zdania
d. Raczej się nie zgadzam
e. Zdecydowanie się nie zgadzam
46. Potrafię cieszyć się swoimi zwykłymi codziennymi zajęciami. ----c
a. Całkowicie się zgadzam
b. Raczej się zgadzam
c. Nie mam zdania
d. Raczej się nie zgadzam
e. Zdecydowanie się nie zgadzam